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Nome do segurado
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Estado civil
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Tempo de habilitação
 
Contratação de seguro novo
Renovvação de seguro
Vigencia apólice anterior
Tipo de seguro
Seguradora anterior
Bônus anterior
 
DADOS PARA CÁLCULO DO SEGURO
Marca e modelo
Ano modelo e fabricação
Anti-furto
Sim Não
O veículo é usado comer-cialmente?
Sim Não
Possui estacio-namento no trabalho?
Sim Não
Possui estacio-namento na faculdade/ escola
Sim Não
Possui estacio-namento na residência?
Sim Não

Algum condutor com menos de 25 anos?

Sim Não

Algum condutor com menos de 35 anos?

Sim Não
Possui filhos? Idade?
 
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL QUANDO NÃO FOR O SEGURADO
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Tempo de habilitação

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